後天性表皮水疱症とは？原因、症状から治療法まで徹底解説

後天性表皮水疱症（Epidermolysis Bullosa Acquisita, EBA）は、皮膚や粘膜に表皮下水疱を形成する稀な自己免疫性疾患です。VII型コラーゲンを標的とする自己抗体が原因で、基底膜の接着構造が破壊されることで水疱や瘢痕が生じます。診断には、皮膚生検や蛍光抗体法を用いて基底膜部への自己抗体の沈着を確認し、免疫ブロットやELISAで抗体を定量化します。治療はステロイドや免疫抑制剤が主体ですが、難治性例にはリツキシマブや血漿交換療法が適用されます。

本記事では、本疾患の特徴から原因、診断方法、治療法まで詳しく解説します。

疾患の特徴

後天性表皮水疱症（Epidermolysis Bullosa Acquisita）は、稀少な自己免疫性疾患であり、皮膚や粘膜に表皮下水疱を形成する特徴を持ちます。この疾患は慢性的で再発性を伴い、瘢痕や稗粒腫を残すことが一般的です。重症例では、関節の可動域制限や日常生活の著しい障害を引き起こすことがあります。

臨床像と型の分類

後天性表皮水疱症は、その臨床像に基づき主に以下の2つの型に分類されます：

Mechanobullous Type

この型では、肘や膝、手、足など、外力が加わりやすい部位に水疱やびらんが形成されます。
水疱の治癒後には瘢痕や稗粒腫が形成され、皮膚が硬化することが特徴です。これにより、関節可動域の制限や動作障害を引き起こすことがあります。
臨床的に、遺伝性疾患である栄養障害型表皮水疱症（Dystrophic Epidermolysis Bullosa）と非常に類似しているため、診断には追加の検査が必要です。

Inflammatory Type

紅斑、膿疱、びらんを伴うため、天疱瘡や水疱性類天疱瘡と類似した外観を呈します。
この型では瘢痕の形成は比較的少ないものの、炎症が持続し、再発を繰り返す傾向があります。

発症部位と症状

後天性表皮水疱症は、病変の発生部位によって症状が異なります：

皮膚症状：体幹や四肢などの部位に水疱やびらんが多く見られます。
粘膜病変：口腔、咽頭、眼、食道などに広がる場合、食事摂取や視覚機能に重大な影響を与えます。特に口腔粘膜の病変は、摂食障害や栄養不良のリスクを高めます。

患者の生活への影響

後天性表皮水疱症は、慢性かつ再発性の疾患であるため、患者の生活の質（QoL）に大きな影響を与えます：

身体的影響：瘢痕や変形、持続的な痛みが日常生活や身体機能を制限します。
心理的影響：見た目に影響する皮膚症状や、治療の困難さに伴う精神的ストレスが増大します。
社会的影響：外見の変化や機能障害が、社会参加や就労の妨げとなることがあります。

稀少性と認知度

後天性表皮水疱症は稀な疾患であり、その認知度は低いですが、患者に対する包括的なケアと、症状に応じた適切な治療が求められます。次項では、発症の原因と病態について詳しく解説します。

原因と病態

後天性表皮水疱症（Epidermolysis Bullosa Acquisita, EBA）は、VII型コラーゲン（Type VII Collagen）に対する自己抗体が主な原因となる自己免疫性疾患です。VII型コラーゲンは皮膚基底膜の真皮側に存在し、真皮と表皮をつなぐアンカリングフィブリルの主要構成成分です。このコラーゲンに対する自己抗体の攻撃が、EBAの病態を引き起こします。

原因

自己抗体の関与

EBAでは主にIgG1およびIgG4の自己抗体が生成されます。
これらの自己抗体がVII型コラーゲンに結合し、基底膜に補体を活性化させ、炎症反応を引き起こします。

遺伝的要因

一部の患者で、HLA-DR2やHLA-DR4といった特定のHLA遺伝子が疾患リスクに関連している可能性が示唆されています。
ただし、EBAは遺伝性疾患ではなく、主に後天性の免疫異常に基づきます。

環境因子

感染症、紫外線、外傷、特定の薬剤など、免疫系を過剰に刺激する要因が自己抗体産生を誘発する場合があります。

病態生理

EBAの病態は、VII型コラーゲンに対する自己抗体が基底膜ゾーンに結合することで進行します。以下のメカニズムが関与します：

1. 自己抗体の結合と補体の活性化

自己抗体がVII型コラーゲンに結合すると、補体カスケードが活性化され、C3aやC5aといったアナフィラトキシンが生成されます。
補体活性化により好中球やマクロファージが動員されます。

2. 好中球による損傷

基底膜に集積した好中球は、プロテアーゼや活性酸素（ROS）を放出します。
これにより、VII型コラーゲンが分解され、表皮と真皮の接着が失われ、水疱が形成されます。

3. 慢性炎症と組織修復の障害

持続する炎症が真皮と表皮の間で慢性的な損傷を引き起こし、瘢痕や稗粒腫が形成されます。
組織の硬化や繊維化が進行し、皮膚の柔軟性が損なわれ、動作制限が生じます。

EBAと類似疾患の違い

EBAは基底膜の真皮側を標的とするのに対し、水疱性類天疱瘡は基底膜の表皮側が、天疱瘡は表皮内が標的となります。
病変部の深さの違いにより、水疱の性質や組織学的特徴が異なります。

まとめ

後天性表皮水疱症の病態は、VII型コラーゲンに対する自己抗体による免疫反応に起因します。基底膜の深部での炎症と組織破壊が特徴であり、この病態を理解することは、治療戦略を立てる上で重要な鍵となります。

検査

後天性表皮水疱症（Epidermolysis Bullosa Acquisita, EBA）の診断は、臨床症状だけでなく、基底膜部の異常や自己抗体の同定を目的とした一連の専門的検査に基づきます。以下に、EBAの診断に用いられる主要な検査方法を解説します。

組織学的検査

EBAの特徴を確認するために、病変部皮膚の生検が行われます。

表皮下水疱
- EBAでは、表皮と真皮の接合部で水疱が形成される「表皮下水疱」が確認されます。
- この所見は、水疱性類天疱瘡（BP）など他の表皮下水疱性疾患と共通する特徴でもあるため、追加検査が必要です。
炎症細胞の浸潤
- 好中球や単球の浸潤が確認されることが多いです。

蛍光抗体直接法（DIF）

DIFはEBAの診断において最も重要な検査の一つで、基底膜部における自己抗体の沈着を検出します。

IgGおよびC3の線状沈着
- 病変部周囲の皮膚において、基底膜部（真皮-表皮接合部）にIgGや補体C3が線状に沈着している像が観察されます。
- この所見はEBAだけでなく、水疱性類天疱瘡（BP）でも認められるため、DIFだけでの確定診断は困難です。

間接蛍光抗体法（IIF）

IIFは、患者の血清中に存在する自己抗体を検出するために行われます。

Salt-Split Modelの使用
- Salt-Split Model（1M NaCl処理）した皮膚を用いることで、基底膜の真皮側（ルーフ側）に自己抗体が結合する像を確認します。
- EBAでは、自己抗体は基底膜の真皮側に結合するのに対し、水疱性類天疱瘡（BP）では表皮側（フロア側）に結合します。この違いが鑑別診断において重要です。

免疫ブロット法およびELISA

VII型コラーゲンを標的とする自己抗体の存在を確認するための検査です。

免疫ブロット法
- VII型コラーゲンを含む基底膜抽出物を用いて患者血清と反応させ、抗体の存在を確認します。
ELISA（酵素免疫測定法）
- 患者血清中の抗VII型コラーゲン抗体の濃度を定量的に測定します。
- ELISAは感度と特異度が高く、診断の確定や疾患活動性のモニタリングに役立ちます。

電子顕微鏡検査

電子顕微鏡を用いて基底膜部の微細構造を観察します。

アンカリングフィブリルの異常
- VII型コラーゲン異常により、アンカリングフィブリルの減少や断裂が確認されます。
- この所見はEBAに特徴的ですが、臨床的に利用される機会は限られています。

鑑別診断

EBAは、以下の疾患と臨床像が類似しているため、これらとの鑑別が必要です：

水疱性類天疱瘡（BP）
- DIFでのIgGやC3の沈着パターンが類似していますが、IIFでのSalt-Split Model皮膚モデルを用いることで鑑別可能です。
栄養障害型表皮水疱症（Dystrophic Epidermolysis Bullosa）
- 遺伝性疾患であり、EBAとは異なる遺伝的背景を持つため、家族歴や遺伝子検査が鑑別に役立ちます。
天疱瘡（Pemphigus）
- DIFでの沈着部位が異なり、EBAでは基底膜部にIgGが線状に沈着しますが、天疱瘡では表皮細胞間に「網目状」の沈着が見られます。

診断フロー

臨床症状：皮膚や粘膜の病変を観察し、EBAが疑われる場合、次のステップに進みます。
DIFとIIF：基底膜部での自己抗体の存在と結合部位を確認します。
免疫ブロット法やELISA：VII型コラーゲンを標的とする抗体を定量化します。
追加検査：必要に応じて電子顕微鏡検査や遺伝子検査を行います。

検査の意義

EBAの診断には、複数の検査を組み合わせることが重要です。正確な診断は、疾患の特性を理解し、適切な治療法を選択するための基盤となります。

治療

後天性表皮水疱症（Epidermolysis Bullosa Acquisita, EBA）の治療は、自己免疫反応の抑制を中心とし、症状の軽減と生活の質（QoL）の向上を目指します。疾患の活動性や患者の全身状態に応じて治療法を選択し、個別化した管理が求められます。

免疫抑制療法

自己抗体による炎症や水疱形成を抑えるため、免疫抑制剤が治療の第一選択となります。

ステロイド
- 全身投与: プレドニゾロンを初期治療として使用します。急性症状の制御に高用量（0.5～1.0mg/kg/日）を用い、寛解後に減量を開始します。
- 外用ステロイド: 軽症例や局所病変に使用されることがありますが、全身治療に比べ効果は限定的です。
免疫抑制剤
- ステロイド単独での効果が不十分な場合や、ステロイドの副作用を軽減する目的で併用されます。
  - アザチオプリン: 長期治療で使用される免疫抑制剤。
  - シクロスポリン: T細胞活性を抑制し、強力な免疫抑制効果を発揮します。
  - メトトレキサート: 低用量で慢性的な炎症を抑えるのに使用されます。
  - ミコフェノール酸モフェチル: 比較的新しい薬剤で、ステロイド抵抗性症例に有効性が示されています。

生物学的製剤

重症例やステロイド抵抗性のEBAに対して、近年の治療選択肢として注目されています。

リツキシマブ（Rituximab）
- B細胞を標的とする抗CD20モノクローナル抗体で、自己抗体産生を抑制します。
- 通常、375mg/m²を4週間連続投与するか、1,000mgを2週間間隔で2回投与するスケジュールが採用されます。
- 難治性EBA患者において、症状の寛解をもたらす有効性が報告されています。