類上皮肉腫とは？原因、症状から治療法まで徹底解説

類上皮肉腫（Epithelioid Sarcoma）は、若年成人の四肢末端に多く発生する稀な悪性軟部腫瘍です。初期には無痛性の皮下結節として現れ、進行すると潰瘍や転移を引き起こすことがあります。その原因としては、SMARCB1遺伝子の欠失が主要な役割を果たし、腫瘍の発生や進行に関与しています。診断には、組織生検や免疫組織化学検査が不可欠であり、画像診断が補助的に用いられます。治療の第一選択は広範囲切除で、再発や転移リスクを軽減するために放射線療法や化学療法が併用される場合があります。近年は分子標的療法や免疫療法の研究も進められています。

本記事では、本疾患の特徴から原因、診断方法、治療法まで詳しく解説します。

疾患の特徴

類上皮肉腫（Epithelioid Sarcoma）は、稀少な悪性軟部腫瘍で、特に若年成人に多く発生します。発生部位は主に四肢末端（手や足）で、特に手の甲や指が一般的ですが、体幹や会陰部などの近位部に発生する場合もあります。これらの近位部に発生する腫瘍は「近位型」として区別され、より攻撃的で予後が不良であることが知られています。

臨床的特徴

初期には無痛性の皮下結節として現れることが多く、患者は小さなしこりや腫れを訴えることがあります。進行に伴い、腫瘍は増大し、皮膚の潰瘍形成や出血を伴う場合があります。このような特徴は、肉眼的には良性病変と誤診されることがあるため注意が必要です。また、局所再発や遠隔転移のリスクが高く、肺やリンパ節への転移が比較的早期に見られることもあります。

組織学的特徴

組織学的には、類上皮肉腫は上皮様の腫瘍細胞が索状や巣状に配列し、腫瘍内に壊死や出血を伴うのが特徴です。この構造は、肉芽腫性炎症や癌と誤診される要因となります。また、腫瘍細胞は比較的大型で、顕著な核小体を持つことが一般的です。これらの特徴は診断において重要な手がかりとなります。

疫学

類上皮肉腫は全軟部腫瘍の1%未満を占める非常に稀な疾患ですが、20～40代の若年成人に好発します。男女比に大きな差はありませんが、発生頻度の少なさから診断が遅れるケースも少なくありません。

病型

類上皮肉腫には以下の2つの主要な病型があります：

遠位型（Distal-Type）: 手や足などの末端部に発生し、進行は比較的遅いものの再発リスクが高い。
近位型（Proximal-Type）: 体幹や会陰部などの近位部に発生し、より攻撃的で進行が早い。

これらの病型は臨床経過や予後に大きな違いがあり、治療方針を決定する上でも重要です。

予後

遠位型と比較して近位型は予後が不良で、腫瘍の大きさ、深部組織への浸潤、遠隔転移の有無が重要な予後因子とされています。類上皮肉腫全体としては、5年生存率は50～60%とされますが、診断時にすでに進行している場合はさらに低下する可能性があります。

原因と病態

原因

類上皮肉腫（Epithelioid Sarcoma）の正確な原因は解明されていませんが、遺伝子異常が腫瘍形成に関与していることがわかっています。

SMARCB1（INI1）遺伝子の欠失または不活性化
多くの症例でSMARCB1遺伝子異常が確認されています。この遺伝子はSWI/SNFクロマチンリモデリング複合体の一部であり、腫瘍抑制因子として機能します。SMARCB1の機能喪失により、細胞増殖や分化の制御が崩れ、腫瘍形成が促進されます。特に近位型類上皮肉腫で頻繁に観察され、腫瘍の攻撃性を増加させる要因とされています。

クロマチンリモデリングの異常

SMARCB1の不活性化により、細胞内のクロマチン構造の調節が失われます。これにより腫瘍形成に関与する特定の遺伝子が制御不能となり、腫瘍細胞の異常増殖が促進されます。

免疫逃避機構

SMARCB1の欠失によって、腫瘍細胞が免疫系の攻撃を回避しやすくなることが示唆されています。この免疫逃避機構が腫瘍の進行や転移を助長する重要な要因です。

細胞老化の回避

類上皮肉腫では、細胞老化を制御する経路（例：p53経路やRb経路）に異常が見られます。これにより、腫瘍細胞は長期的に生存し成長することが可能になります。

病態

類上皮肉腫には以下の特徴的な病態があります：

診断の難しさ
肉芽腫や炎症性疾患に似た形態を示すため、初期段階では診断が難しい場合があります。
高い浸潤性と転移性
局所浸潤性が高く、リンパ節や遠隔部位への転移が頻繁に発生します。
組織学的特徴
腫瘍内に壊死や出血が認められることが多く、これが組織学的診断の手がかりとなります。近位型類上皮肉腫では、「菊池状構造」（腫瘍細胞が索状や巣状に配列する特徴）が明確に観察され、攻撃性の高い腫瘍として分類されます。
治療抵抗性
進行性と治療抵抗性が予後不良の主な要因とされています。

発症リスク

現時点では、類上皮肉腫の発症に直接関与する環境要因や生活習慣についての明確なエビデンスはありません。しかし、SMARCB1欠失を引き起こす原因の解明が今後の研究課題となっています。

検査

類上皮肉腫（Epithelioid Sarcoma）の診断は、その稀少性と非特異的な臨床症状から非常に困難です。確定診断を行うために以下の検査が重要とされています。

臨床診察

類上皮肉腫は、初期には無痛性の皮下結節として現れることが多く、視診や触診が診断の第一歩となります。ただし、見た目が良性病変（例：肉芽腫や皮膚炎）に似ているため、臨床診察だけでの正確な診断は難しい場合があります。

画像診断

超音波検査（エコー）
腫瘍のサイズ、形状、内部構造を評価するのに有用です。ただし、類上皮肉腫特有の所見は得られません。
CT（コンピュータ断層撮影）
局所浸潤やリンパ節転移、遠隔転移の評価に使用されます。特に肺への転移の有無を確認する重要な手段です。
MRI（磁気共鳴画像法）
軟部組織腫瘍の評価にはMRIが最も有用です。腫瘍の広がりや、筋肉や神経への浸潤を詳細に把握することができます。
PET-CT
全身の転移を評価するために使用されることがあります。

病理検査

確定診断には、病理検査が欠かせません。

組織生検
腫瘍から採取した組織を顕微鏡で観察し、腫瘍細胞の形態を評価します。類上皮肉腫では、上皮様の腫瘍細胞が索状や巣状に配列し、壊死や出血が伴う特徴が見られます。
免疫組織化学染色
類上皮肉腫の診断補助として重要な検査です。以下のマーカーが用いられます：
- ビメンチン（Vimentin）: 陽性
- サイトケラチン（Cytokeratin）: 陽性
- 上皮膜抗原（EMA）: 陽性
- SMARCB1（INI1）: 欠失（類上皮肉腫の特徴的所見）
電顕検査
超微細構造を観察するために行われ、診断が困難な症例で有用です。

遺伝子検査

SMARCB1遺伝子の欠失または変異を特定するために分子遺伝学的検査が行われます。この検査は診断の確定だけでなく、将来的には治療標的の特定にもつながる可能性があります。

血液検査

類上皮肉腫に特異的な腫瘍マーカーは知られていませんが、全身状態の把握や治療計画の立案に向けて一般的な血液検査が行われます。

治療

類上皮肉腫（Epithelioid Sarcoma）の治療は、局所浸潤性や転移リスクを考慮し、多面的なアプローチが求められます。以下に主な治療法を示します。

外科的治療

外科的切除は治療の基本となり、腫瘍の完全除去が目指されます。

広範囲切除
腫瘍の周囲の正常組織を含め、十分なマージンを確保することが推奨されます。これにより局所再発のリスクを低減しますが、手足などに腫瘍が発生した場合は機能障害が問題となる場合があります。
再建手術
切除後の欠損部を補う再建術が行われることがあり、患者のQOLを維持するための重要な選択肢です。

放射線治療

放射線治療は補助的治療として使用されます。

術前照射
腫瘍を縮小させる目的で行われますが、組織の治癒能力が低下するリスクがあるため注意が必要です。
術後照射
再発リスクが高い場合に行われ、特に切除マージンが不十分な場合に有効です。
症状緩和のための照射
痛みや症状の緩和を目的として転移部位に照射が行われることがあります。

化学療法

進行例や転移例において化学療法が使用されますが、その効果は限定的です。

使用される薬剤
- ドキソルビシン（Doxorubicin）: 最も一般的に使用される抗がん剤。
- イフォスファミド（Ifosfamide）: 他の薬剤と併用されることが多い。
- ゲムシタビン（Gemcitabine）やタキサン系薬剤: 特定の症例で使用される場合があります。
併用療法
化学療法薬を組み合わせることで、腫瘍縮小や転移制御が期待されますが、副作用の管理が重要です。