増殖性天疱瘡は、天疱瘡の稀な亜型で、皮膚や粘膜に弛緩性の水疱やびらん、疣贅状の肉芽組織を形成する自己免疫性疾患です。その原因は、デスモグレインに対する自己抗体が引き起こす細胞間接着の破壊にあり、環境要因や遺伝的素因が発症リスクを高めると考えられています。診断には、臨床診察、皮膚生検、免疫蛍光検査、ELISAなどが用いられ、他の疾患との鑑別が重要です。治療は、ステロイドや免疫抑制剤を中心に、リツキシマブや血漿交換療法などを併用し、長期的な管理を行います。
本記事では、本疾患の特徴から原因、診断方法、治療法まで詳しく解説します。
疾患の特徴
増殖性天疱瘡（Pemphigus Vegetans）は、自己免疫性水疱性疾患である天疱瘡の稀な亜型であり、主に皮膚や粘膜に特徴的な症状を呈します。この疾患は尋常性天疱瘡（Pemphigus Vulgaris）の一形態と考えられていますが、臨床像と病理所見に独自の特徴を持っています。
皮膚症状
増殖性天疱瘡は、主に皮膚の折りたたみ部位（腋窩、鼠径部、首など）に症状が現れます。初期には弛緩性の水疱やびらんが形成されますが、進行すると疣贅状（いぼ状）の隆起を伴う肉芽組織が発生します。この疣贅状の病変は、疾患の特有の外観とされます。病変部はしばしば黄色がかった膿性の滲出物を伴い、治癒する際に瘢痕を残すことがあります。
粘膜症状
口腔内病変は頻発し、痛みを伴うびらんや潰瘍を形成します。これにより、食事や会話が困難となり、患者の生活の質（QoL）を大きく損なうことがあります。一部の患者では、口腔外の粘膜（例えば咽頭や喉頭）にも病変が広がることがあります。
発症年齢と性別
増殖性天疱瘡は、主に中高年層（40～60代）に発症することが多いですが、稀に若年層での発症例も報告されています。性差は明確ではなく、男女ともに同程度の発症率が認められています。
病型の種類
増殖性天疱瘡には以下の2つの病型があり、臨床経過や症状の進行が異なります：
- Hallopeau型: 丘疹や疣贅状の隆起がゆっくりと進行するタイプで、比較的軽症の経過をたどることが多いです。
- Neumann型: 急激なびらん形成を伴い、全身的に広がりやすい重症型です。治療が遅れると生命を脅かす可能性があります。
疾患の経過
増殖性天疱瘡は慢性的かつ再発性の経過を示します。治療を行わない場合、全身症状や重篤な合併症に至る可能性がありますが、適切な治療により寛解に導くことが可能です。近年では、治療法の進歩により予後が改善しているケースも多く見られます。
稀少性と診断の課題
増殖性天疱瘡は、全天疱瘡患者の中でも非常に稀であるため、診断や治療には専門的な知識が求められます。その稀少性から、文献報告も限られており、特に非典型例では診断が難しいことが課題となっています。
鑑別診断
以下の疾患との鑑別が特に重要です：
- 他の天疱瘡型（尋常性天疱瘡、落葉状天疱瘡など）
- 扁平苔癬
- 尋常性乾癬
- 多形滲出性紅斑
臨床症状の分布と組織学的特徴（特に疣贅状隆起の形成）を基に、これらの疾患と区別します。
増殖性天疱瘡は、その独特の病態と稀少性のため、早期診断と適切な治療が予後改善の鍵となる疾患です。
原因と病態
増殖性天疱瘡（Pemphigus Vegetans）は、自己免疫反応によって皮膚や粘膜に水疱やびらん、さらには増殖性の病変を引き起こす稀な疾患です。その原因と病態は、一般的な天疱瘡と共通する部分も多い一方で、独自の病理学的特徴を持ちます。
原因
自己免疫反応
増殖性天疱瘡は、自己免疫性疾患の一つであり、免疫系が皮膚や粘膜の構造に必要なタンパク質を誤って攻撃することで発症します。主に以下の分子がターゲットとなります：
- デスモグレイン1（Dsg1）とデスモグレイン3（Dsg3）：表皮細胞間接着を維持する主要な接着分子です。
- 自己抗体（主にIgG）がデスモグレインに結合することで細胞間接着が破壊され、結果として表皮内の水疱形成が引き起こされます。
環境要因と誘因
自己免疫反応を誘発する引き金となる要因が関与すると考えられています：
- 感染症（ウイルスや細菌によるもの）
- 薬剤性反応（ペニシラミン、ACE阻害薬など）
- 外傷や紫外線、皮膚への刺激
- ストレスやホルモンバランスの変化
遺伝的要因
HLA（ヒト白血球抗原）遺伝子の特定のタイプ（例：HLA-DR4、HLA-DQ1）が発症リスクに関連していることが報告されています。また、地域や民族による発症率の差異は、遺伝的背景が影響を与えている可能性を示唆しています。
病態生理
自己抗体の結合と細胞間接着の破壊
増殖性天疱瘡の病態の始まりは、デスモグレインに対する自己抗体の結合です：
- 自己抗体と抗原の結合により、細胞間接着が崩壊し、表皮内の空隙が生じます。この空隙が水疱となり、皮膚や粘膜にびらんを形成します。
- デスモグレイン1は主に皮膚の表層で、デスモグレイン3は粘膜や表皮深層で機能しており、両者の分布の違いが病変部位に影響を与えます。
アカントーシス（棘細胞層の肥厚）と疣贅状病変
増殖性天疱瘡の特徴的な病態は、皮膚の過剰な増殖と疣贅状の隆起です：
- 表皮細胞の異常増殖（アカントーシス）と炎症反応により、肉芽組織が形成されます。
- 特にHallopeau型では局所的で緩やかな増殖性病変が、Neumann型では広範囲のびらんとともに顕著な増殖性変化が見られます。
炎症反応の増強
自己抗体による損傷後、好中球や単球、リンパ球が浸潤し、炎症反応が引き起こされます：
- 炎症性サイトカイン（例：IL-1、IL-6、TNF-α）の放出により、炎症が拡大します。
- 滲出液や膿が病変部に蓄積し、疣贅状の隆起が形成されることで、病変の増殖性が強調されます。
他の天疱瘡との相違点
尋常性天疱瘡との違い
増殖性天疱瘡は、皮膚の肥厚や疣贅状の病変を伴う点で尋常性天疱瘡と異なります。一方で、尋常性天疱瘡では主に弛緩性の水疱やびらんが主体で、増殖性変化は見られません。
免疫学的プロファイル
両疾患ともデスモグレイン1および3に対する自己抗体を持ちますが、増殖性天疱瘡では、皮膚の増殖や修復に関与する追加の因子が関与している可能性があります。
自然経過と治療の意義
増殖性天疱瘡は慢性的かつ再発性の疾患で、適切な治療が行われない場合には全身症状や重篤な合併症を引き起こす可能性があります。一方で、治療を適切に行えば寛解を期待することが可能です。このため、病態の詳細な理解が診断と治療方針の決定において重要な役割を果たします。
検査
増殖性天疱瘡（Pemphigus Vegetans）の診断には、臨床症状の確認と特異的な検査を組み合わせて確定します。皮膚病変の特性や自己抗体の存在を明らかにすることで、他の類似疾患との鑑別が可能です。
臨床診察
増殖性天疱瘡の初期症状として、弛緩性の水疱やびらんが観察され、進行すると疣贅状の隆起を伴います。皮膚の折りたたみ部位（腋窩、鼠径部、首）や口腔粘膜に病変が好発するため、これらの部位の詳細な診察が不可欠です。
- 水疱と疣贅状の隆起：進行した病変では疣贅状の隆起が特徴的です。
- 病変分布：特定の部位に限局する場合と、全身に広がる場合があり、重症度の評価が必要です。
皮膚生検と組織学的検査
病変部の皮膚を採取し、組織学的に増殖性天疱瘡特有の特徴を確認します。
- 棘融解：表皮細胞間の接着が失われている。
- 炎症細胞浸潤：好中球、リンパ球、単球などが真皮上層に集まる。
- 肉芽組織形成：疣贅状の隆起部分に観察される。
これらの所見は、他の天疱瘡亜型や疣贅状皮膚疾患との鑑別に役立ちます。
蛍光抗体直接法（DIF）検査
蛍光抗体直接法（DIF）は、増殖性天疱瘡の診断において重要です。正常に見える皮膚周囲を採取し、以下を検出します：
- IgGおよびC3補体：表皮細胞間に線状沈着が見られる。
- デスモグレイン1および3に対する自己抗体の存在が示唆される。
これにより、自己免疫反応の証拠を確認できます。
蛍光抗体間接法（IIF）検査
蛍光抗体間接法（IIF）では、患者血清中の自己抗体を検出します。
- サルの食道やヒト表皮細胞を基質とし、自己抗体の存在を確認。
- 自己抗体の活性を評価し、疾患の活動性を測定する際に用いられます。
ELISA
ELISA法は、デスモグレイン1および3に対する自己抗体の定量測定が可能で、診断および治療効果のモニタリングに役立ちます。
- 感度と特異度が高く、DIFやIIFの結果を補完する重要な検査です。
- 抗体価が高い場合、疾患活動性の高さが示唆されます。
血液検査
血液検査では、全身的な炎症状態や免疫活性を評価します。
- 炎症反応：CRPや白血球数の増加が見られる場合があります。
- 免疫学的異常：補体（C3、C4）の低下や抗体異常が示唆されることがあります。
鑑別診断のための追加検査
以下の疾患との鑑別診断が必要です：
- 尋常性天疱瘡：DIFおよびELISAで異なる抗体パターンを確認。
- 疣贅状皮膚疾患（例：尋常性疣贅、乾癬）：組織学的検査で区別。
- 多形滲出性紅斑：免疫蛍光検査で他疾患特有の所見を排除。
診断の流れ
- 臨床診察で疑わしい病変を確認。
- 皮膚生検で組織学的特徴を観察。
- DIF検査で表皮間の自己抗体沈着を確認。
- 必要に応じてIIFやELISAで血清中の自己抗体を定量化。
これらを総合的に評価することで、増殖性天疱瘡の診断が確定されます
治療
増殖性天疱瘡（Pemphigus Vegetans）の治療は、疾患の活動性や重症度、患者の全身状態に基づいて個別化されます。治療の主軸は免疫抑制療法ですが、症状の進行を抑えつつ副作用を最小限に抑えるため、多様な治療法を組み合わせた多面的なアプローチが求められます。
全身ステロイド療法
ステロイドは、増殖性天疱瘡治療の第一選択薬です。
- プレドニゾロンが標準的に使用されます。
- 初期投与量：0.5～1.0mg/kg/日。
- 症状が改善次第、慎重に減量し、維持療法に移行します。
- 効果：炎症を迅速に抑制し、びらんや疣贅状病変の進行を止める。
- 課題：長期使用による副作用（感染症、糖尿病、骨粗鬆症など）への対応が重要です。
免疫抑制剤の併用
ステロイドの使用量を減らす目的で免疫抑制剤を併用します。
- アザチオプリン（1～3mg/kg/日）
- ミコフェノール酸モフェチル（1～2g/日）
- メトトレキサート（週7.5～25mg）
- シクロホスファミド（2mg/kg/日）
これらの薬剤は免疫系を抑制し、自己抗体の生成を抑えることで治療効果を補強します。
リツキシマブ（Rituximab）
リツキシマブは、抗CD20モノクローナル抗体として、B細胞を標的にする生物学的製剤です。
- 作用機序：B細胞を破壊し、自己抗体の産生を抑制。
- 適応：従来の治療に抵抗性を示す場合や重症例。
- 投与スケジュール：
- 375mg/m²を週1回、計4週間連続投与。
- または1,000mgを2週間間隔で2回投与する方法。
- 有効性：近年の研究により、増殖性天疱瘡患者での寛解例が報告されています。
局所療法
局所的な病変に対しては、次の治療が行われます：
- 高濃度ステロイド外用薬（例：クロベタゾールプロピオン酸エステル）：炎症の抑制。
- 抗菌薬・抗真菌薬の外用：感染予防。
- 口腔粘膜病変には、ステロイド含有のうがい薬や局所麻酔薬を使用して症状を軽減します。
血漿交換療法（プラスマフェレーシス）
血漿交換療法は、血中の自己抗体を除去する治療法で、他の治療に効果がない場合に検討されます。
- 目的：急速な自己抗体の除去による症状の改善。
- 実施：ステロイドや免疫抑制剤と併用することが一般的です。
副作用管理
治療は長期化することが多いため、薬剤の副作用を予防・管理する対策が不可欠です。
- 感染症予防：免疫抑制剤の使用に伴う感染リスクを軽減。
- 骨粗鬆症予防：ビタミンD、カルシウム補充、ビスホスホネート使用を検討。
- 血液検査の定期的実施：肝機能、腎機能、血球数のモニタリングを行い、副作用の早期発見を図ります。
寛解後の維持療法
症状が完全に消失し、自己抗体価が低下した後も再発防止のために維持療法を行います。
- 低用量ステロイドまたは免疫抑制剤を継続使用。
- 治療中止のタイミングは慎重に判断し、段階的に薬剤を減量します。
治療の新たな展望
増殖性天疱瘡における生物学的製剤の活用が進んでいます。
- 抗IL-1抗体や抗TNF-α抗体など、炎症性サイトカインを標的とする治療の可能性。
- 分子生物学的研究の進展により、副作用が少なく、効果的な新薬の開発が期待されています。
まとめ
増殖性天疱瘡の治療は、全身性コルチコステロイドを中心に、免疫抑制剤や生物学的製剤を組み合わせた多面的なアプローチが求められます。患者ごとに治療計画を最適化し、長期的なフォローアップを行うことで、症状の寛解と生活の質（QOL）の向上を目指します。また、副作用管理と新規治療法の導入により、治療成績のさらなる向上が期待されています。
